Leistungen der PKV im Krankenhaus

Allgemeine Krankenhausleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen sind Leistungen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende stationäre Behandlung der jeweiligen Krankheit eines Patienten notwendig sind. Das beinhaltet vor allem die medizinische Versorgung durch die diensthabenden Ärzte sowie die Pflege, Unterkunft und Verpflegung im Mehrbettzimmer. Ferner gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen, vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter, besondere Leistungen von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie die Frührehabilitation.

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Gemischte Krankenanstalten

Krankenhäuser, die neben der akuten Krankenhausbehandlung zusätzlich auch Kuren beziehungsweise Sanatoriumsbehandlungen durchführen, werden als gemischte Krankenanstalten bezeichnet. Für Behandlungen in diesen Krankenhäuser benötigen Sie vor Beginn der stationären Behandlung eine schriftliche Zusage Ihrer Krankenversicherung bezüglich der Kostenerstattung. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen werden in der Regel vom Krankenversicherungsschutz nicht erfasst.

Eine Kostenerstattung ist allerdings bei so genannten Anschlussheilbehandlungen in den Bereichen Kardiologie, Neurologie, Orthopädie und bestimmter Krebsbehandlungen im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt möglich. Wir empfehlen, die Übernahme der Kosten von Behandlungen in gemischten Krankenanstalten vorab mit Ihrer Privaten Krankenversicherung zu klären. So können etwaige Unklarheiten bezüglich des Krankenhausaufenthalts und des Umfangs der Kostenerstattung im Vorhinein beseitigt werden.

Zur Orientierung finden Sie hier ein Verzeichnis der Gemischten Krankenanstalten. In der Krankenhaus-Suchmaschine können Sie aus den Suchergebnissen gezielt Einrichtungen ausschließen, die gemischte Krankenanstalten sind.

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Medizinische Rehabilitation

Eine medizinische Rehabilitation kommt bei Patienten in Betracht, die wegen einer akuten Erkrankung operiert oder anderweitig behandelt wurden, chronisch erkrankt sind oder behindert bzw. von einer Behinderung bedroht sind. Sie zielt darauf ab, dass der Patient mit der Erkrankung zurechtkommt, seine Erwerbsfähigkeit wiederhergestellt wird oder eine dauerhafte Behinderung vermieden wird.

Die wesentlichste Form der medizinischen Rehabilitation ist die im unmittelbaren Anschluss an einen Aufenthalt in einem Akut-Krankenhaus erfolgende Anschlussrehabilitation, auch Anschlussheilbehandlung (AHB) genannt. Die AHB wird stationär durchgeführt. Der Patient wird hier bei einer kardiologischen, neurologischen oder orthopädischen Erkrankung (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Hüft-OP) oder einer Krebs-Erkrankung (z. B. Strahlentherapie, Prostata-OP) nach Abschluss der akut-stationären Behandlung in einer geeigneten Reha-Klinik für in der Regel drei Wochen weiter behandelt, um die oben genannten Rehabilitationsziele zu erreichen. Die Abgrenzung zwischen der akut-stationären Behandlung und der anschließenden Reha-Leistung erfolgt nach den anerkannten medizinischen Kriterien, im Bereich der Neurologie ist dies z. B. das Bewertungsverfahren anhand des Barthel-Indexes.

Die PKV erstattet die Kosten für die stationäre Anschlussheilbehandlung, sofern nicht ein gesetzlicher Rehabilitationsträger wie z. B. die Deutsche Rentenversicherung leistungspflichtig ist. Sie unterstützt zudem den Patienten auf Wunsch frühzeitig bei der Suche nach einer geeigneten Reha-Einrichtung. Wie bei der Krankenhausbehandlung hat der Patient auch bei der Reha die freie Wahl unter allen fachlich geeigneten Einrichtungen. Er kann sich für eine öffentliche Reha-Klinik, für eine Privatklinik oder für eine Klinik der Deutschen Rentenversicherung Bund entscheiden.

Um Betroffenen und Ärzten die Entscheidung für eine Klinik zu erleichtern, hat der PKV-Verband eine Kooperationsvereinbarung mit der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV) geschlossen, die eigene Rehabilitationskliniken unter Wahrung höchster Qualitätsstandards betreibt. Der Verband bietet einen Überblick über alle PKV-Kooperationspartner. Bei der Nutzung der Krankenhaussuche werden die PKV-Kooperationspartner zudem mit einem eigenen Symbol gekennzeichnet.

Bei der Suche nach einer geeigneten Rehaklinik kann der Patient durch den Sozialdienst des Krankenhauses unterstützt werden. Im Rahmen des Entlassmanagements organisiert der Sozialdienst in Absprache mit dem Patienten einen Platz in einer geeigneten Rehaklinik und kümmert sich um sämtliche organisatorischen Belange. Dazu gehört beispielsweise das Aufnahmeverfahren und die Abholung des Patienten durch die Klinik bzw. die Fahrt zurück zum Wohnort. Der Sozialdienst nimmt dabei auch Kontakt zum privaten Krankenversicherer des Patienten auf. Letztlich entscheidet das private Krankenversicherungsunternehmen im Rahmen der versicherungsrechtlichen Prüfung über die Bewilligung oder Ablehnung einer Leistung auf der Grundlage der vorliegenden Befunde. Darüber hinaus bietet der Sozialdienst auch eine sozialrechtliche Beratung an, die beispielsweise das Schwerbehindertenrecht umfasst. Weitere Beratungs- und Hilfsangebote können die stationäre Nachsorge (zum Beispiel die Vermittlung einer vollstationären Hospizpflege) und die ambulante Nachsorge (zum Beispiel die Organisation der palliativen Versorgung) betreffen.

Vor Beginn der Reha ist durch den Versicherten ein Kostenübernahmeantrag bei seinem Versicherungsunternehmen zu stellen, der zeitnah bewilligt wird, wenn die medizinischen Voraussetzungen der beantragten AHB erfüllt sind. Soweit dies in der Reha-Einrichtung angeboten wird, kann der Patient durch seinen Tarif versicherte Wahlleistungen (Chefarztbehandlung, 1- oder 2-Bett-Zimmer mit besonderem Komfort) in Anspruch nehmen.

Ob über die AHB hinaus weitere Formen der medizinischen Rehabilitation versichert sind und hierfür anfallende Kosten erstattet werden können, z. B. eine geriatrische Reha für Patienten ab 70 Jahren oder eine Reha für Kinder und Jugendliche, ist dem jeweiligen Versicherungstarif zu entnehmen. Bei Fragen hierzu kann das Versicherungsunternehmen Auskunft erteilen.

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Wahlleistungen Krankenhaus

Grundsätzlich können alle Patienten die allgemeinen Krankenhausleistungen (medizinische Versorgung durch die diensthabenden Ärzte sowie Pflege, Unterkunft und Verpflegung im Mehrbettzimmer) des Krankenhauses in Anspruch nehmen.

Darüber hinaus bietet Ihnen das Krankenhaus in der Regel zwei Arten von Wahlleistungen an:

Über die Wahlleistungen müssen Sie mit dem jeweiligen Krankenhaus gesonderte Verträge abschließen. Sie werden als Privatpatient vorher über die Entgelte und Inhalte der Wahlleistungen im Einzelnen informiert. Einen solchen Vertrag können Sie täglich mit sofortiger Wirkung kündigen. Sie würden dann wieder im Regelleistungszimmer (Zwei- beziehungsweise Mehrbettzimmer) untergebracht oder im anderen Fall durch die jeweils diensthabenden Ärzte medizinisch versorgt.

Die Kosten für die Inanspruchnahme der Wahlleistungen werden Ihnen als Privatpatient von Ihrer Krankenversicherung ersetzt, vorausgesetzt, Ihr Versicherungsvertrag enthält einen entsprechenden Versicherungsschutz.

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Wahlärztliche Behandlung (Chefarztbehandlung)

Für die wahlärztliche Behandlung, d. h. die im Wesentlichen persönliche Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte (Chefarztbehandlung), schließen Sie mit dem Krankenhaus einen schriftlichen Behandlungsvertrag ab. Diese Vereinbarung erstreckt sich auf alle an Ihrer Behandlung beteiligten Chefärzte, einschließlich der von diesen Ärzten beauftragten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Die Wahlleistungsvereinbarung, also die Vereinbarung über die Behandlung durch den Chefarzt, ist zwingend vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren. Das Krankenhaus muss Sie vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Chefarztbehandlung und deren Inhalt im Einzelnen unterrichten. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die der Schriftform nicht genügt oder den Patienten nicht hinreichend über den Inhalt des Chefarztvertrags unterrichtet, unwirksam. Das bedeutet, der Honoraranspruch des Chefarztes entfällt.

Als Privatpatient sollten Sie darauf bestehen, dass die Kernleistungen (also die Operation und die Ein- und Ausleitung der Anästhesie bzw. zentralen Leistungen Ihrer Behandlung, wie die Aufnahmeuntersuchung oder Visiten durch den Chefarzt) persönlich erbracht werden. Eine Vertretung Ihres Wahlarztes durch einen anderen Arzt ist hier nur auf der Grundlage besonderer Vereinbarung, also nur mit Ihrer Zustimmung, möglich. Der Chefarzt darf sich in der Regel nur von seinem ständigen ärztlichen Vertreter (in der Regel von seinem im gleichen Fachgebiet tätigen Oberarzt) vertreten lassen. Der Vertreter muss Ihnen vor Abschluss des Behandlungsvertrags namentlich benannt werden.

Auch die Chefärzte im Krankenhaus liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Hierbei sind folgende Besonderheiten zu beachten:

  • Eine Honorarvereinbarung (Liquidation über dem Höchstsatz der GOÄ) ist nur für Leistungen zulässig, die durch den Chefarzt höchstpersönlich erbracht werden.
  • Für Leistungen, die weder vom Chefarzt noch von seinem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht, sondern an einen nachfolgenden Krankenhausarzt delegiert werden, ist die Liquidation auf den Regelhöchstsatz begrenzt.
  • Bestimmte Leistungen können nicht in Rechnung gestellt werden, wenn sie nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden:

      - Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb
         24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor
         Entlassung);
      - Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
      - Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
      - Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
      - Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
      - Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär
         (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in
         einen Muskel hinein, Nr. 252 GOÄ);
      - Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

  • Physikalisch-Medizinische Leistungen (Abschnitt E der GOÄ), die nicht vom Chefarzt oder seinem ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, sind nur dann abzurechnen, wenn der Chefarzt (bzw. sein ständiger ärztlicher Vertreter) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin ist oder durch die Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter seiner Aufsicht durchgeführt werden.
  • Die Gebühren des Chefarztes sind für eine Behandlung im Krankenhaus um einen Minderungssatz von 25 % zu reduzieren. Für niedergelassene Ärzte, die auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte an der Behandlung beteiligt sind, gilt ein Minderungssatz von 15 %. Damit wird sichergestellt, dass Sie die im ärztlichen Honorar enthaltenen Sachkosten nicht doppelt bezahlen, als Arzthonorar und Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen.

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