PKV-Ombudsmann-Bericht: Gebührenstreitigkeiten liegen vorn

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Wer Probleme mit seiner privaten Krankenversicherung hat, kann den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung um Vermittlung bitten. Dies ist 2019  5.953 Mal geschehen, was einen starken Rückgang von etwa 19 Prozent im Vergleich zum Vorjahr bedeutet. Es herrscht offensichtlich unter den Privatversicherten eine große Zufriedenheit mit ihren Versicherungen: Angesichts von 35,2 Millionen Versicherungen in der PKV ist die Beschwerdequote äußerst gering (unter 0,02 Prozent).

Von den knapp 6.000 Eingängen wurden 951 Schlichtungsanträge nicht zugelassen. Der häufigste Grund hierfür war, dass die Streitigkeit nicht in die Zuständigkeit des PKV-Ombudsmannes fiel. Die Mehrzahl der Anträge an den Ombudsmann bezieht sich immer auf die private Krankheitskostenvollversicherung, 2019 waren es 4.053 der angenommenen Anträge.

Antragseingänge beim PKV-Ombudsmann 2009 bis 2019

Die Themenschwerpunkte der Beschwerden

Während 2018 außergewöhnlich viele Beschwerden über Beitragsanpassungen (1.504) eingingen, verlor dieses Thema 2019 radikal an Bedeutung: Es gab in diesem Bereich nur noch 250 Anträge. Deutlich häufiger gab es bei den Versicherungen und Versicherten unterschiedliche Auffassungen über die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen (673 Anträge). Auch die Kostenerstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln war ein großer Streitpunkt zwischen den Parteien (606 Anträge).

Erstmals betrafen prozentual die meisten Beschwerden Gebührenstreitigkeiten: mit 20,4 Prozent (828 Anträge) lagen sie deutlich vor der medizinischen Notwendigkeit (16,6 Prozent). Die Notwendigkeit einer GOÄ-Reform schlägt sich damit auch in der Tätigkeit des Ombudsmannes nieder. Der Gesetzgeber hatte eine Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) mit einer Prüfung der Vergütungen in GKV und PKV beauftragt. Nachdem deren Bericht nun vorliegt, sollten die gemeinsamen Vorarbeiten von PKV und Ärzteschaft für eine neue Gebührenordnung als gute Basis für eine Reform genommen werden.

Über die Schulter geschaut

Neben den reinen Zahlen gibt der Ombudsmann in seinem Bericht auch einen kleinen Einblick in einzelne Beschwerdethemen, der gerade für Privatversicherte interessant sein kann. Unter anderem geht er dieses Jahr auf die Problematik bei Hörgeräten ein, da es hier viele Schlichtungsanträge gab. Die Geräte bieten mittlerweile häufig Zusatzfunktionen wie die Übertragung von Telefongesprächen. Das ist zwar sehr komfortabel, aber nicht medizinisch notwendig. Im Vergleich mit Geräten ohne Sonderausstattung sind diese Modelle deutlich teurer. Da die Versicherer die Erstattung grundsätzlich auf das medizinisch Notwendige beschränken, haben die Versicherten mitunter einen hohen Eigenanteil zu tragen. Hier empfiehlt der Ombudsmann, vor dem Bezug eines Hörgerätes einen Kostenvoranschlag beim Versicherer einzureichen.

Februar 2020

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