Darüber beschweren sich Privatversicherte beim PKV-Ombudsmann

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Bei Meinungsverschiedenheiten mit ihrer privaten Kranken- und Pflegeversicherung können sich Privatversicherte an den PKV-Ombudsmann wenden, einer kostenfreien und unabhängigen Schlichtungsstelle. Im vergangenen Jahr haben PKV-Versicherte insgesamt 5.906 Beschwerden eingereicht, etwas weniger als im Vorjahr.

Berücksichtigt man die rund 44,7 Millionen Versicherungen in der Krankheitskostenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ist die Beschwerdequote gering – sie entspricht einem Wert von 0,02 Prozent. In 5.074 Fällen (85,9 Prozent) haben die Anträge die formellen Voraussetzungen erfüllt und ein Schlichtungsverfahren wurde eingeleitet. 2020 endete jeder fünfte Schlichtungsantrag mit einer Einigung.

Neue Fragestellungen durch Corona-Pandemie

Worüber es Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen gibt, zeigt der aktuelle Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns. Die häufigsten Beschwerdethemen im Jahr 2020 waren Entscheidungen über die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen, Gebührenstreitigkeiten sowie Beitragsanpassungen. Völlig neue Fragen traten im Zusammenhang mit der Corona-Pandemie auf: Besteht eine Pflicht zur Beitragszahlung fort, selbst wenn Arztbesuche nur noch eingeschränkt möglich sind? Übernimmt die private Krankenversicherung die Kosten für Corona-Tests? Sind auch vorbeugende Maßnahmen wie Schutzmasken erstattungsfähig?

Gebührenstreitigkeiten auf Platz eins der Beschwerden

Drei von vier Schlichtungsanträge fielen in den Bereich der Krankenvollversicherung. Die meisten drehten sich um die korrekte Abrechnung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen. Zudem gab es wie im Vorjahr sehr häufig Meinungsverschiedenheiten über die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen. Darunter fallen zum Beispiel alle Anträge, die sich auf die Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten beziehen. Gleichbleibend hoch war auch die Zahl der Anträge im Hinblick auf die Kostenerstattung von Arzneimitteln sowie von Heil- und Hilfsmitteln. 230 Anträge (6 Prozent) betrafen Beitragsanpassungen und Beitragserhöhungen.

Versicherte von sprunghaften Beitragserhöhungen in der Pflege überrascht

Über die Beitragsanpassungen in der Privaten Pflegepflichtversicherung und in den privaten Zusatzversicherungen gab es hingegen deutlich mehr Beschwerden beim PKV-Ombudsmann. Diverse Leistungsausweitungen durch Reformgesetze sowie die Auswirkungen des demografischen Wandels und die anhaltende Niedrigzinsphase haben bei den Prämien der Pflege-Policen ihre Spuren hinterlassen. In 226 von insgesamt 1.225 Schlichtungsanträgen in der Pflegepflicht- und Zusatzversicherung wendeten sich die Versicherten wegen deutlichen Beitragserhöhungen an den Ombudsmann. Viele berichteten, dass sie von dem zum Teil sprunghaften Anstieg überrascht worden seien. Den Anträgen sei zu entnehmen, dass die Versicherten kleinere, regelmäßige Beitragsanpassungen bevorzugen würden, heißt es im Tätigkeitsbericht der Schlichtungsstelle. Eine entsprechende Reform der Beitragskalkulation hatten zuletzt der PKV-Verband sowie Verbraucherschützer vorgeschlagen.

Ombudsmann-Verfahren: Vorteile für Versicherte

Das Schlichtungsverfahren vor dem unabhängigen Ombudsmann bietet den Beteiligten erhebliche Vorteile; insbesondere für die Versicherten stellt es eine kostenfreie, kompetente und im Vergleich zu einem gerichtlichen Verfahren häufig kurzfristige Hilfe dar. So entstehen den Beschwerdeführenden weder Anwaltskosten noch Gerichtsgebühren. Die Prüfung der Entscheidungen des Versicherers erfolgt durch fachlich spezialisierte Volljuristen. Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung ist unabhängig und staatlich anerkannt als private Verbraucherschlichtungsstelle.

Weitere Informationen zum Ombudsmann-Verfahren finden Sie auf der Website: https://www.pkv-ombudsmann.de/schlichtungsverfahren/

Februar 2021

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