Warum gibt es für den Basistarif eine Gesundheitsprüfung?

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Der Basistarif ist einer der Sozialtarife der Privaten Krankenversicherung (PKV). Für die Personen, die sich im Basistarif versichern können, gilt ein sogenannter Kontrahierungszwang. Das heißt, dass das Versicherungsunternehmen den Antragsteller aufnehmen muss und nicht ablehnen darf – auch nicht bei schwersten Vorerkrankungen.

Wer sich im Basistarif versichern kann:

  • Privatversicherte, die ihren Versicherungsvertrag 2009 oder später abgeschlossen haben
  • Privatversicherte, die ihren Versicherungsvertrag vor 2009 abgeschlossen haben und mindestens 55 Jahre alt, Rentner oder hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts sind
  • Gesetzlich Versicherte innerhalb von sechs Monaten, nachdem sie freiwilliges Mitglied der GKV wurden
  • Nichtversicherte mit Wohnsitz in Deutschland, die der PKV zugeordnet werden (vor allem Selbstständige)

Der Gesundheitszustand spielt weder für den Versicherungsschutz und noch für den Beitrag eine Rolle. Es gibt deshalb auch keine Risikozuschläge im Basistarif. Dennoch müssen auch Antragsteller für den Basistarif vor Vertragsabschluss ggf. Gesundheitsfragen beantworten. Dies ist zum einen dann notwendig, wenn sie erstmals mit dem Versicherungsunternehmen einen Vertrag abschließen. Zum anderen kann es auch bei einem Tarifwechsel innerhalb eines Unternehmens sinnvoll sein: wenn der Basistarif in Teilbereichen Leistungen bietet, die in ihrem bisherigen Tarif nicht enthalten waren, oder aber wenn sie bisher einen sehr hohen Selbstbehalt hatten, so dass der Versicherer den Gesundheitszustand schlecht einschätzen kann.

Es gibt zwei Gründe für eine Gesundheitsprüfung im Basistarif

Grundsätzlich dient eine Gesundheitsprüfung vor Vertragsabschluss dazu, dass die private Krankenversicherung den Beitrag risikogerecht berechnen kann. Im Basistarif gibt es für die Versicherten zwar keine risikogerechten Beiträge. Dennoch ist das Gesundheitsrisiko eines Antragstellers auch im Basistarif aus zwei Gründen von Bedeutung.

Erstens: Der Basistarif wird von der gesamten Versichertengemeinschaft mitfinanziert, um diese Zusagen für die Basistarifversicherten erfüllen zu können:

  • Der Beitrag im Basistarif ist begrenzt auf den GKV-Höchstbeitrag plus durchschnittlichem Zusatzbeitragssatz der Kassen.
  • Sozial Hilfebedürftige zahlen nur die Hälfte des Höchstbeitrags.
  • Für Vorerkrankungen ist unabhängig von ihrer Schwere kein Risikozuschlag zu zahlen.

Die Kosten werden auf die Schultern aller Privatkrankenversicherten verteilt. Hierfür gibt es einen unternehmensübergreifenden Risikoausgleich. Um diesen gerecht kalkulieren zu können, muss die PKV die Risiken der Versicherten kennen. Und diese erfährt sie über Gesundheitsfragen.

Zweitens: In der PKV haben die Versicherten das Recht, jederzeit in einen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln. Das gilt auch für die Basistarif-Versicherten. In den übrigen Tarifen der PKV sind Risikozuschläge zu zahlen, wenn das Gesundheitsrisiko erhöht ist. Zugleich wird bei einem Tarifwechsel in einen gleichartigen Tarif keine erneute Risikoprüfung durchgeführt. Es gilt stets der Grundsatz: Von Bedeutung ist allein der Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss. Um diesen Widerspruch zu lösen, erheben die Versicherer bei Basistarifversicherten einen fiktiven Risikozuschlag. Dieser bekommt für die Versicherten erst Bedeutung, wenn sie in einen anderen Tarif wechseln. Erkrankungen, die während der Zeit im Basistarif aufgetreten sind, bleiben hingegen beim Beitrag unberücksichtigt.

In Zweifelsfällen kann die PKV zur besseren Risikoeinschätzung den Antragsteller bitten, eine Gesundheitsprüfung vom Arzt durchführen zu lassen. Die Kosten hierfür trägt die Versicherung. Dabei weist das Versicherungsunternehmen in der Regel darauf hin, nach welcher Gebührenziffer der Arzt abrechnen sollte.

Juni 2019

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