Grauer Star: Müssen Privatpatienten die Laser-OP extra zahlen?

Viele ältere Menschen leiden an Grauem Star, fachsprachlich Katarakt. Dabei handelt es sich um eine Trübung der Augenlinse, die das Sehvermögen zunehmend einschränkt. Heute ist es Standard, mit der Katarakt-OP den Linsenkern des Patienten zu entfernen und eine Kunstlinse einzusetzen. Die operierenden Ärzte verwenden dabei zunehmend einen sogenannten Femtosekundenlaser, auch wenn in der Wissenschaft der Nutzen dieser OP-Methode durchaus umstritten ist. Problematisch ist aber vor allem die Abrechnung der Laser-Anwendung im Rahmen der Katarakt-OP.

Wie berechnen die Ärzte die Behandlung des Grauen Stars?

Die Grundlage für die Abrechnung einer ärztlichen Behandlung ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Sie ist für die Ärzte verbindlich. Für die Durchführung einer Katarakt-OP ist die GOÄ-Nr. 1375 vorgesehen. Augenärzte berechnen meistens den Gebührenhöchstsatz und damit den 3,5-fachen Satz, d. h. je Auge 714,02 Euro. Zusätzlich können sie bei einer ambulanten OP noch den OP-Zuschlag nach GOÄ-Nr. 445 in Rechnung stellen: 128,23 Euro. Bei Einsatz eines Lasers können Ärzte zudem den Laserzuschlag nach GOÄ-Nr. 441 in Höhe von 67,49 Euro berechnen. Damit erhalten sie für die Laser-Operation je Auge knapp 910 Euro. Außerdem erstattet die PKV die Kosten für die eingesetzten Linsen, die der Arzt als Auslagen zusätzlich in Rechnung stellt.

Einige Augenärzte gehen jedoch anders vor: Sie setzen für die Operation mit dem Femtosekundenlaser statt des von der GOÄ vorgesehenen Laserzuschlags die Gebührennummer „Intraoperative Strahlenbehandlung“ (GOÄ-Nr. 5855 analog) an. Damit erhalten sie im Schnitt fast 1.500 Euro pro Auge zusätzlich. Die Augenärzte begründen dieses Vorgehen damit, dass die Laser-OP als neue Behandlungsmethode in der GOÄ nicht geregelt sei. Diese Auffassung übersieht jedoch, dass es nicht auf die Behandlungsmethode ankommt, sondern einzig und allein auf das Ziel der Operation. Das ist hier die in der GOÄ abgebildete Katarakt-OP (sog. Zielleistungsprinzip). Außerdem sind sämtliche weiteren Voraussetzungen für eine Analogabrechnung nicht gegeben.

Warum ist eine Analog-Abrechnung der Laserbehandlung unzulässig?

Der Femtosekundenlaser ist nicht ausdrücklich in der GOÄ aufgeführt. Damit kommt grundsätzlich eine Analogabrechnung in Betracht. Allerdings hat der Gesetzgeber für die Analogabrechnung bestimmte Voraussetzungen festgelegt. In § 6 Abs. 2 GOÄ ist geregelt: „Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“

Hieraus ergeben sich die folgenden Abrechnungsvoraussetzungen, die alle vorliegen müssen:

1) Es muss sich um eine selbstständige Leistung handeln.

Um eine selbstständige Leistung handelt es sich nur, wenn dafür eine „eigenständige medizinische Indikation“ vorliegt. Das ist beim Einsatz des Femtosekundenlasers nicht der Fall. Die Indikation für die Katarakt-Operation lautet "Grauer Star". Hierfür ist in der GOÄ die GOÄ-Nr. 1375 vorgesehen. Welche Technik zum Erreichen des Operationsziels verwendet wird, ist nach der GOÄ unerheblich.

Die Operation mithilfe eines Femtosekundenlasers unterscheidet sich von der bisher üblichen Operationsmethode einzig dadurch, dass der Laser bestimmte Teilschritte übernimmt, die sonst der Arzt von Hand durchführt: die Eröffnung der Linsenkapsel und die Zerkleinerung des Linsenkerns. Nach Rechtsprechung des BGH ist es auch nicht von Bedeutung, ob eine neue Behandlungsmethode schonender ist als die übliche.

2) Die abzurechnende Leistung darf nicht bereits durch im Gebührenverzeichnis enthaltene Gebühren (Leistungen) abgebildet sein.

Diese zweite Voraussetzung ist ebenfalls nicht erfüllt. Der Laserzuschlag nach GOÄ-Nr. 441 umfasst nämlich dem Wortlaut und dem Zweck nach unmittelbar den Einsatz eines Lasers als Teilschritt bei einer ambulanten operativen Leistung –  hier: der Katarakt-Operation.

3) Der Analogansatz muss zusätzlich nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig sein.

Auch das passt nicht: Bei der GOÄ-Nr. 5855 handelt es sich um eine medizinisch-technische Leistung aus dem Bereich der Strahlentherapie, hier sogar der „besonders aufwendigen Bestrahlungstechniken“. Eine Gleichwertigkeit mit einer chirurgischen Leistung liegt offensichtlich nicht vor.

Wegen der genannten gebührenrechtlichen Schranken bieten Augenärzte die Laser-OP als sogenannte Verlangensleistung an oder treffen mit den Patienten eine individuelle Honorarvereinbarung. Bei einer Verlangensleistung handelt es sich um eine ärztliche Leistung, die nicht medizinisch notwendig ist, vom Patienten aber verlangt wird. Wird die medizinische Notwendigkeit einer Operation mittels Femtosekundenlaser bejaht, ist für eine Verlangensleistung kein Raum.

Da Verlangensleistungen medizinisch nicht notwendige Leistungen sind, besteht kein Anspruch auf Erstattung durch die Private Krankenversicherung. Auch für Honorarvereinbarungen sehen die meisten PKV-Tarife keine Versicherungsleistungen vor.

Was ist für Privatpatienten wichtig?

Privatversicherte, die vor einer Katarakt-Operation stehen, sollten vorab einen Kostenvoranschlag einfordern und darauf achten, welche Leistungen ihr Arzt wie berechnen möchte. Taucht die GOÄ-Nr. 5855 im Kostenvoranschlag auf, wird ihr Krankenversicherer die Erstattung für diesen Teil der Rechnung vermutlich ablehnen. Die Patienten erwartet dann ein hoher Eigenanteil an den Operationskosten.

Deshalb ist es ratsam, den Kostenvoranschlag vor Durchführung der Operation bei der privaten Krankenversicherung einzureichen. Wer dies versäumt hat und erst durch die Rechnung des Augenarztes mit den Zusatzkosten für den Femtosekundenlaser konfrontiert ist, sollte ebenfalls Kontakt zu seiner PKV aufnehmen, um das weitere Vorgehen gemeinsam abzustimmen. Vielfach bieten die Krankenversicherer entsprechende Hilfestellung bei der Abwehr unberechtigter Honorarforderungen an.

In der jüngeren Vergangenheit haben immer mehr Zivilgerichte Urteile gefällt, die die Argumentation der PKV teilen. Dazu gehört auch die erste Entscheidung eines Oberlandesgerichts. Zugleich bestätigen leider andere Urteile in erster Instanz die Abrechnungen der Augenärzte. Auf absehbare Zeit ist deshalb eine höchstrichterliche Entscheidung durch den Bundesgerichtshof notwendig.

Stand September 2019 (aktualisiert)

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