Zahlt die PKV für Behandlungen in Sozialpädiatrischen Zentren?

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Was sind Sozialpädiatrische Zentren (SPZ)?

Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) sind interdisziplinäre Einrichtungen, die auf die ambulante Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen, psychischen Erkrankungen und Behinderungen spezialisiert sind. Auch für den Fall, dass durch bestimmte Erkrankungen Störungen in der kindlichen Entwicklung, Behinderungen oder seelische Störungen erst drohen, bieten die SPZ den betroffenen Familien Hilfe an. Sozialpädiatrische Zentren stehen unter ständiger ärztlicher Aufsicht, behandeln Kinder und Jugendliche jeden Alters und arbeiten multiprofessionell. Das heißt, es kommt zu einer engen Zusammenarbeit auf medizinischem, psychologischem und pädagogischem Gebiet.

Sozialpädiatrische Zentren müssen nach § 119 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) durch einen Ausschuss zugelassen werden, der aus Vertretern der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Kassenärztlichen Vereinigungen gebildet wird. Für die Behandlung ist die vorherige Überweisung eines niedergelassenen Arztes nötig. Die Familien werden in die Behandlung miteinbezogen.

Wann erstattet die PKV die Behandlung in einem SPZ?

Die Regelungen des Sozialgesetzbuches gelten im Allgemeinen ausschließlich für die Gesetzliche Krankenversicherung, begründen also keine Leistungspflicht für die PKV. Diese leistet nach ihren Musterbedingungen stattdessen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung durch „niedergelassene approbierte Ärzte und Zahnärzte“, ergänzt um ärztlich verordnete Heilmittel und vertraglich garantierte psychotherapeutische Leistungen.

Bei einer SPZ-Behandlung werden auch Leistungen erbracht, die nicht Bestandteil dieser Definition sind. Damit es für die Versicherten hier nicht zu Erstattungsproblemen kommt, hat sich der PKV-Verband mit einer Vielzahl von Sozialpädiatrischen Zentren in ganz Deutschland über die Erstattungsweise geeinigt.

Anders als bei „normalen“ ambulanten Leistungen kann die Abrechnung in diesen Sozialpädiatrischen Zentren gegenüber Privatversicherten über Pauschalen erfolgen. Voraussetzung für die Kostenerstattung bleibt natürlich, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Wo finde ich ein Sozialpädiatrisches Zentrum?

Die Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin bietet auf ihrer Webseite eine Suchfunktion, um je Bundesland nach Sozialpädiatrischen Zentren zu suchen. Privatversicherte sollten sich vorab auch an ihr PKV-Unternehmen wenden, um Einzelheiten über die Vergütungsform des jeweiligen SPZ zu erfahren.

Mai 2019

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