Glossar

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Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Berechnung und Abrechnung der Vergütung von Arztleistungen, die nicht durch die Sozialversicherung abgedeckt werden. Der GOÄ ist das Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen als Anlage beigegeben. Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu.

Bei der GOÄ handelt es sich um eine Rechtsverordnung der Bundesregierung, die mit Zustimmung des Bundesrates erlassen wird. Der Verordnungsgeber (die Bundesregierung) ist gehalten, immer wieder Aktualisierungen vorzunehmen, um zu gewährleisten, dass die Gebührenordnung den aktuellen Stand der Medizin abbildet. Die letzte umfassende Überarbeitung der GOÄ erfolgte jedoch 1982, 1996 wurde die letzte Teilnovellierung der GOÄ vorgenommen. Aus diesem Grunde arbeiten die Bundesärztekammer (BÄK) und der PKV-Verband gemeinsam an einer neuen, den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik abbildenden GOÄ, welche dem Verordnungsgeber als gemeinsamer Entwurf vorgelegt werden soll.

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) steht Ihnen hier zum Download zur Verfügung.

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

Die GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) bildet die Grundlage für die Vergütung der zahnärztlichen Leistungen für Privatversicherte. Darüber hinaus regelt sie bei gesetzlich Versicherten die Abrechnungshöhe für zahnärztliche Leistungen, die nicht im BEMA (Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) enthalten sind oder über die Richtlinien und Regelungen des Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) hinausgehen. Der GOZ ist das Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen als Anlage beigegeben. Als Vergütung stehen dem Zahnarzt nach GOZ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu.

Bei der GOZ handelt es sich um eine Rechtsverordnung der Bundesregierung, die mit Zustimmung des Bundesrates erlassen wird. Der Verordnungsgeber (die Bundesregierung) ist gehalten, immer wieder Aktualisierungen vorzunehmen, um zu gewährleisten, dass die Gebührenordnung den aktuellen Stand der Medizin abbildet. Die letzte umfassende Überarbeitung der GOZ erfolgte 2012.

Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) steht Ihnen hier zum Download zur Verfügung.

Geförderte ergänzende Pflegeversicherung („Pflege-Bahr“)

Die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung wird seit dem 1. Januar 2013 von privaten Krankenversicherungsunternehmen angeboten. Bei Pflegebedürftigkeit erhält der Versicherte monatlich das bei Vertragsabschluss vereinbarte Pflegegeld. Hierfür muss er keinen Nachweis der tatsächlich angefallenen Pflegekosten erbringen. Den Betrag kann er nach individuellen Präferenzen verwenden.

Die Förderbedingungen sind im 13. Kapitel des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI) geregelt. Danach müssen die geförderten Verträge bestimmte Rahmenbedingungen erfüllen. So sind alle Versicherten der Sozialen und Privaten Pflegepflichtversicherung mit Vollendung des 18. Lebensjahres förderfähig, sofern sie noch keine Pflege- oder Betreuungsleistungen erhalten. Diese Personen müssen von den anbietenden Versicherungsunternehmen aufgenommen werden (sogenannter Kontrahierungszwang). Bei Abschluss dieser geförderten privaten Pflegezusatzversicherung gibt es keine Gesundheitsprüfungen, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse.

Der Mindesteigenbeitrag des Versicherten muss 10 Euro im Monat betragen. Der Vertrag muss zudem bestimmte Mindestleistungen vorsehen: mindestens 600 Euro „Pflegemonatsgeld“ in Pflegegrad 5 sowie festgelegte Prozentsätze davon als Leistungen in den übrigen Pflegegraden 1 bis 4. Zwischen Vertragsabschluss und Leistungsbeginn liegt eine Wartezeit von bis zu 5 Jahren.

Nähere Informationen finden Sie in unserem Katalog von Antworten auf häufig gestellte Fragen.

In den Musterbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung erfahren Sie alle Informationen über das Produkt im Detail.

Warum die Gesetzliche Pflegepflichtversicherung im Fall der Pflegebedürftigkeit häufig nicht ausreicht und welche Finanzierungslücken drohen, erfahren Sie in unserem Flyer "Fakten zur geförderten Pflegezusatzversicherung".

Gemeinsamer Bundesausschuss

Der Gemein­same Bundes­aus­schuss (G-BA) ist das oberste Beschluss­g­re­mium der gemein­samen Selbst­ver­wal­tung der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und gesetzlichen Kran­ken­kassen in Deut­sch­land. Er bestimmt den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich.

Die Beschlüsse des G-BA sind teilweise auch für PKV-Versicherte von Bedeutung. So haben gemäß den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagesgeldversicherung Privatversicherte Anspruch auf gesetzlich eingeführte Früherkennungsprogramme, für die der G-BA Richtlinien beschlossen hat (s. auch Beitrag hier). Wenn der Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister beschlossen wurde und in Kraft getreten ist, wird die PKV erstmals an der Entwicklung strukturierter Früherkennungsprogramme beteiligt sein.

Von besonderer Bedeutung sind die Beschlüsse des Gremiums über den Zusatznutzen von Arzneimitteln gemäß den Neuregelungen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes: Sie sind ausschlaggebend dafür, ob Preisverhandlungen mit den Herstellern stattfinden, bei denen die PKV ins Benehmen zu setzen ist. Privatversicherte profitieren von den verhandelten Erstattungsbeträgen.

Der PKV-Verband wirkt auch in verschiedenen Gremien des G-BA mit. Er ist beteiligt an

  • der Erstellung der Richtlinien zur Qualitätssicherung (§ 137 Abs. 1 Satz 3 SGB V),
  • Beschlüssen für zugelassene Krankenhäuser bezüglich Nachweisen über die Erfüllung von Fortbildungspflichten von Fachärzten und Psychotherapeuten, der Definition von Mindestmengen, der Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen, Inhalt, Umfang und Datenformat der Qualitätsberichte der Krankenhäuser und
  • der Entwicklung der Inhalte der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.
Gemischte Krankenanstalt

Was macht ein Krankenhaus zu einer Gemischten Krankenanstalt?

Führen Krankenhäuser neben der üblichen Krankenhausbehandlung zusätzlich auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durch oder nehmen Rekonvaleszenten auf, spricht man von so genannten Gemischten Krankenanstalten. Für diese Krankenhäuser wird ausnahmsweise vor Beginn der stationären Behandlung eine schriftliche Leistungszusage der Krankenversicherung bezüglich der Kostenerstattung benötigt. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sind in der Regel nicht versichert.

Ausnahmen gelten bei so genannten Anschlussheilbehandlungen in den Bereichen Kardiologie, Neurologie und Orthopädie. Hier erfolgt die Behandlung beispielsweise in einer Kurklinik an Stelle einer sonst notwendigen stationären Krankenhausbehandlung.

Verzeichnis der Gemischten Krankenanstalten

Daher ist grundsätzlich zu empfehlen, die Leistungsfrage vorher mit der Krankenversicherung zu klären. So können mögliche Unstimmigkeiten bezüglich des Krankenhausaufenthalts im Vorfeld ausgeräumt werden. Darüber hinaus bietet die Private Krankenversicherung Kurkostentarife an, die auch Kur- und Sanatoriumsleistungen einschließen.

Zur Orientierung finden Sie hier ein Verzeichnis der Gemischten Krankenanstalten. In der Krankenhaus-Suche können Sie aus den Suchergebnissen gezielt Einrichtungen ausschließen, die gemischte Krankenanstalten sind.

Generika

Generika sind Arzneimittel, die nicht unter einem eingetragenen Warenzeichen, sondern unter ihrem Freinamen (international gebräuchliche, nicht geschützte Arzneistoffbezeichnung) im Handel sind. Generika oder „Nachahmerpräparate“ unterscheiden sich vom Originalprodukt durch die Galenik (Zubereitungsverfahren), die Formgebung und/oder die Verwendung von Hilfsstoffen wie z. B. Farbstoffen. Das Generikum ist hinsichtlich der Bioverfügbarkeit (Geschwindigkeit und Ausmaß der Arzneimittelwirkung im Körper) dem Originalpräparat gleichwertig.

Neu entwickelte Arzneimittel können sich die Hersteller patentieren lassen. Damit sichern sie sich exklusiv die Vermarktungsrechte an dem entsprechenden Wirkstoff für eine definierte Zeit. Nach Ablauf der Schutzfrist kann der Arzneimittelwirkstoff lizenzfrei von jedem „Zweitanbieter“ produziert werden.

Da die Hersteller von Generika nur geringfügig in die Arzneimittelentwicklung investieren müssen, sind die Produkte meist deutlich preiswerter im Handel als das Originalpräparat.